PROCESO ADMINISTRATIVO

CREACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

Se realiza en el Servicio de Admisión dónde se le pide al paciente/usuario su DNI y su Número de Seguridad Social.

Apertura de la H.C.

Los usuarios que acuden a un hospital en demanda de asistencia acceden por tres vías:

- Desde Urgencias: apertura de un informe de asistencia. El informe de urgnecias, al que también se le llama historia de urgencias (HU), es custodiado por el archivo central, puede estar a parte de la HC del paciente en un sistema de archivo y clasificación propio.

- Desde Consultas Externas: apertura de H.C. Si es la primera vez que toma contacto con el Hospital.

- Hospitalización: (antes ha pasado por urgencias o por consultas externas) apertura de H.C. Si es la primera vez que toma contacto con el Hospital.

Identificación de HH.CC.

Consiste en asignarle un elemento que permita relacionarla de forma directa con el paciente y distinguirla de otras generadas en el mismo hospital.

El identificador ha de ser único por paciente, pueden asignarse como identificador:

- Un número secuencial que proporcione el sistema informático del centro.

- Datos personales del paciente:

--> Nombre y apellidos

--> DNI

-->Número de la Seguridad Social.

- Fecha de atención al usuario.

- Una combianción de los anteriores.

Procedimientos de apertura e identificación de HHCC.

1.- Asignar la identificación a la HC.

2.- Emitir las etiquetas de identificación de la HC.

3.- Etiquetar el sobre contenedor de la documentación clínica.

4.- Ensobrar la documentación clínica.

1.-Identificación: como se ha dicho el más habitual es el Número de H.C, que se le da en el momento en que el paciente acude al centro por primera vez en demanda de asistencia. Como se dijo al principio es el Servicio de Administración del hospital es la que lo concede y además recoge y registra una serie de datos administrativos sobre el paciente que deberán ser revisados cada vez que acuda al hospital.

2.-Emisión de etiquetas (responsabilidad del archivo) los datos que se incluyen depende de cada archivo pero como mínimo el nombre completo (apellidos, nombre) y NHC. En el caso de que préstamo de HH.CC esté automatizado, también debe incluirse una etiqueta con el código de barras identificador del número de expediente clínico.

3.-Etiquetado del sobre: se emitirán tantas etiquetas como sobres contenedores haya relativos a un mismo paciente (en el caso de que sea muy voluminoso o que se archiven a parte la iconografía -- rayos X --).

4.-Ensobrado: la documentación clinica se incluye dentro de un sobre contenedor de forma apaisada, con una abertura en la parte superior y sin cierre, que protege los documentso de agents nocivos. Si se archivan juntas, el sobre será aproximadamente de 58 x 38 cm, y si se archivan por separado puede ser de 58 x 38 cm para las imágenes y de 35 x 25 cm para el resto de documentos. El diseño del sobre es propio de cada centro; como mínmo debe llevar bien visible el nombre del hospital y ha de disponer de un espacio para escribir los datos administrativos referentes al paciente, el número del volumen (voluminosas) y los avisos de confidencialidad (legislación o advertencia de que no debe salir del hospital).