ARCHIVOS CLINICOS

ARCHIVOS CLÍNICOS

1. SISTEMA SANITARIO
Un sistema es un conjunto de elementos relacionados entre sí que actúan con una finalidad común y están sujetos a determinadas leyes.
El sistema de información sanitario (SIH), debe ser único, integrado y acumulativo, ya que su objetivo es poner a disposición de los profesionales los datos y la información necesaria para que puedan realizar su trabajo en el centro sanitario.
a. España
Cronologícamente:
-1885:Ley Orgánica de Sanidad: proporciona el primer marco organizativo sanitario.
-1908: INP (Instituto Nacional de Previsión): gestor de todos los servicios como posteriormente el SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad en 1942).
-1963: Ley de Bases de la Seguridad Social.
-1978: Insalud, gestiona y administra los servicios sanitarios de la Seguridad Social; INSS (Instituto Nacional de la Seguridad y Social) , el Instituto Nacional de Servicios Sociales y la Constitución Española (art 43 y 41).
-1986: Ley General de Sanidad, que instaura el Sistema Nacional de Salud, que ha ido modificándose a lo largo de los años, última Ley 14/2007 .
b. Andalucía
-La Ley 2/1998, de 15 junio, define el Sistema Sanitario Público de Andalucía como el conjunto de recursos, medios organizativos y actuaciones de las Administraciones sanitarias públicas de la Comunidad Autónoma o vinculadas a las mismas, orientados a satisfacer el derecho a la protección de la salud a través de la promoción de la salud, prevención de las enfermedades y la atención sanitaria.
2. UNIDAD DE DOCUMENTACIÓN (UDC)
Es el subsistema de información del sistema encargado del tratamiento de la información en la historia clínica, según A. Alonso en su artículo “El técnico en documentación sanitaria: ámbito de actuación y perfil profesional, 1997”.
Funciones:
- Tratamiento de información.
- Diseño y normalización de documentos.
- Creación de registros específicos de procedimientos y diagnósticos.
- Diseño de herramientas para la gestión del centro sanitario.
- Controles de Calidad.
Profesionales de la UDC:
- Médico Documentalista
- Técnico en Documentación (Real Decreto 543/1997, 7 abril)
- Administrativos
HISTORÍA CLÍNICA
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, hace referencia a distintas cuestiones: en su artículo 3 (definiciones legales), artículo 14 (definición y archivo de la historia clínica), artículo 15 (contenido de la historia clínica de cada paciente)
La HC es un documento primario para utilizar sus datos debe pasar por un análisis documental y así se incluirán en el CMBD.
ARCHIVO CLÍNICO
Está formado por la documentación que produce un centro sanitario en el ejercicio de la actividad que le es propia, esta documentación puede ser de servicios logísticos y clínico-administrativa.
Esta formado por un conjunto de expedientes (HC), está creado por los profesionales del centro sanitario que asisten al paciente a lo largo del tiempo.

2.1 TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA: CODIFICACIÓN , CMBD, GRD´s y Gestión del Archivo Clínico.
La codificación consiste en la identificación y extracción de los datos clínicos y no clínicos de la documentación sanitaria, a través de normas generales (manual de usuario) y específicas (boletines de codificación) y con la CIE 9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades) se indiza la información clínica que contienen las historias clínicas para facilitar su almacenamiento, recuperación y explotación.
El CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos), los datos son tanto administrativos como asistenciales del ingreso de un paciente, constituyen un base de datos, su envío es trimestralmente al Sistema Nacional de Salud. Actúa Sistema de Información entendiéndolo como el proceso estadístico de los datos y la salida de unos resultados en forma de indicadores que permitan medir los resultados y los productos hospitalarios. Algunas de sus funciones principales:
- El registro de las enfermedades y procedimientos relativos al paciente mediante la CIE 9-MC y las normas de codificación, los permite conocer la morbilidad hospitalaria. El agrupamiento de estos datos (Grupo Relacionados de Diagnósticos llamado GRD)
- Conocimiento de la actividad asistencial.
- Obtención de indicadores de gestión y calidad asistencial
- Conocimiento de la mortalidad hospitalaria.
- Estructura de la población atendida según sexo y edad.
- Docencia e investigación (clínica y epidemiológica)
La Gestión del archivo clínico implica:
- Recepción: apertura e identificación de expedientes clínicos, ordenación, numeración de los documentos que integran la HC.
- Instalación: archivado según su clasificación que puede ser alfabética, cronológica (doble, triple y cuarto dígito terminal) y alfanumérica.
- Préstamo: salida temporal de la HC a través de los circuitos internos (urgencias, hospitalización; codificación; docencia; estudios y epidemiología y personal sanitario; y préstamos externos.
- Custodia: según el Diccionario de terminología archivística del Ministerio de Cultura (1993) “la responsabilidad jurídica que implica el control y la adecuada conservación de los fondos por parte de una institución archivística, cualquiera que sea la titularidad de los mismos”, esta comprende:
o Conservación: organización del archivo en activo y pasivo según el uso de la documentación (ciclo vital de los expedientes clínicos), el expurgo de los documentos (el decreto 45/1998 de la Comunidad Autónoma del País Vasco basado en las recomendaciones de la OMS), la seguridad y confidencialidad de la información aplicando medidas que eviten la alteración, pérdida o anulación de datos y su tratamiento o acceso no autorizado. (Ley 41/2002)
o Preservación: conjunto de procedimientos y medidas destinados a la prevención de posibles alteraciones físicas en los documentos y a la restauración de éstos cuando la alteración se ha producido. Peligros potenciales son el fuego, agua, excesiva o poca humedad y temperatura, luz, ruido, insectos, roedores, personas, polvo y contaminación.
o Distribución y optimización de los espacios e instalaciones.
La Calidad del proceso se realiza estableciendo controles que permitan identificar pérdidas y errores de localización, archivo, duplicados de HC, etc.
La calidad de un servicio está definida por la percepción del cliente, consiste en identificar y satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes.
El control de calidad consiste en un conjunto de acciones planificadas y aplicadas sistemáticamente que contribuyen a cumplir los requisitos para la calidad. Estos controles se realizan a través de:
àAuditorías: consisten en el desarrollo de técnicas de investigación y análisis para determinar si una actividad está siendo realizada de acuerdo con unos objetivos previos. Pueden ser EXTERNAS O INTERNAS.
àEstándares de uso común en archivos clínicos: que se aplican a los procesos de archivo y préstamo de HC.
En el archivo clínico se realizan muestreos periódicos que determinan la situación
la situación real del fondo documental, identificando pérdidas y errores de localización,
duplicidad, etc., con precisión.
La Historia Clínica lo que se analiza es el acceso a ella con un único número de
Identificación, que esté normalizado en tamaño y diseño y que esté correctamente
ordenado. (revisión del contenido, registro completo de datos-à depende el médico
y del Servicio de Admisión de Documentación Clinica).
CONTROL DEL PROCESO DE ARCHIVADO DE HHCC: evalúan la capacidad del archivo en cuanto a su rentabilidad, eficacia en el proceso de archivado y fiabilidd de la información disponible sobre la situación y ubicación de las HC.
INDICADORES:
- Índice de rentabilidad (Ir) nº de HCBuscadas / nº HCArchivadas, debe de estar entre 1 a 4 siendo el valor medio adecuado.
- Índice de eficacia (Ie) en el archivado de las HC. Nº HCLocalizadas / nº HCBuscadas. Valor debe situarse entre 0.95 y .
- Índice de errores de localización (IEL)= IELA + IELP
- IELA Índice de errores de la localización de HC en el archivo= nº HCEL/ / Nº HC Archivadas.
- IELP Índice de errores de la localización de HC en préstamo= nº HCELP (errores de localización prestadas) / nº HC Archivadas.
CONTROL DEL PROCESO DE PRÉSTAMO DE HHCC: los índices recogen el nivel de seguridad del archivo con respecto al reingreso de HC y el nivel de control en su devolución, así como el % de expedientes que no pueden suministrarse por no encontrarse en el archivo y el % expedientes que no pueden suministrarse por no encontrarse en el archivo y el % de las historias que se solicitan con carácter urgente.
INDICADORES:
- Índice de seguridad (Is) del archivo= nº HC que reingresan al archivo / nº HC que salen prestadas. Valor entre 0.95 a 1.
- Índice de devolución (id) en préstamo= nº total de HC no devueltas (en un plazo determinado por el archivo)/ nº medio de HC al día en los últimos 12 meses. Valor 1 a 3.
- Índice de control de HC no suministradas= es un % de HC solicitadas que no se encuentran en el archivo se calcula nº de HC no suministradas / nº HC solicitadas por 100. Valor 5% al 10%
- ADECUACIÓN DE ESPACIOS Y DOTACIÓN DE MEDIOS MATERIALES
- Las necesidades de espacios de los depósitos documentales también deben ser evaluadas por el archivo.
- -Cálculo de las dimensiones del depósitos «Orencio López, Gestión de pacientes en el hospital: el servicio de admisión y documentación clínica 1997» el suficiente para albergar en formato original las HC correspondientes a la mitad de la población a la que atiende.
Ej una población de 200,000 el espacio necesario del depósito 1,000-1500 m.
(200,000 personas= 100,00 HC x 1-1,5 cm) A su vez, si cada estantería tiene 1 m de ancha y 5 baldas (5 m lineales) haría falta suficiente espacio para alojar entre 200 y 300 estantería.
- -Cálculo del índice de crecimiento tiene en cuenta tanto el engrosamiento del archivo clínico como las HC de nueva creación. Se realiza por muestreo de los últimos 5 años. Lo que indicaría la necesidad de hacer un expurgo o traspasarlo al pasivo.
- -Control de calidad de las bases de datos: determinar las duplicidades o unificación información errónea (éxitus, teléfono, etc.,)

2.2 Diseño y normalización de documento.
La normalización tiene 3 objetivos:
- Simplificación del contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y redundancia en la información.
- Homogeneización de la estructura externa.
- Organización unificada del orden y estructura de los documentos.
El diseño (formato externo e interno) tiene como objetivo central la obtención de formatos simples y útiles por lo que los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mínimo esfuerzo para su cumplimentación o uso, para introducir un nuevo diseño hay que revisar periódicamente los formatos existentes y analizar las deficiencias para tener que introducir el nuevo formato.
Estructura externa (carpeta) algunas de sus características generales, ser de cartón, tamaño mayor a DINA-4, en el exterior indicará el nombre del paciente, su número de HC e identificación del centro sanitario.
Estructura interna (carpeta) : el sistema de encuadernación adecuado para mantener los documentos ordenados e intercalar hojas cuando se desee.
La estructura de la HC está normalizado cuyo formato externo (excepto iconografía) tendrá un tamaño DINA-4 (210 X 297 mm), el grosor del papel 70/80 gr. El documento clínico se divide en dos partes:
- La cabecera: identificación del hospital, del paciente y tipo de documento. En su margen estará el nº de HC .
- El contenido: es específico según su utilización.
Los sobres varían según el sistema de archivado si en este se incluyen o no los RX.
3 MODELOS ORGANIZATIVOS DE ARCHIVOS DE HISTORIAS CLÍNICAS
Se pueden clasificar en archivos centralizado, descentralizado y mixto, en función de que la documentación esté agrupada en un único lugar o no.
Centralizado: el almacenamiento de la totalidad de los expedientes clínicos de un centro está en un único depósito. Este tipo de archivo muestra que la HC es única, acumulativa e integrada.
Descentralizado: no hay un espacio único donde estén depositadas la totalidad de las HHCC del centro.
Mixto: paso intermedio entre centralizado y descentralizado.
ENLACES:
Normativa de codificación: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/home.htm
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/clasifEnferm/boletines/home.htm

Publicaciones: CMBD, GRD´S Y BOLETINES DE CODIFICACIÓN DE ANDALUCÍA.

http://www.sas.junta-andalucia.es/publicaciones/listado.asp?mater=9

LEGISLACIÓN
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/ley_autonomia_paciente.pdf